根据《河南省2011年“医疗质量万里行”活动实施方案》（豫卫医〔2011〕101号）要求和商丘市卫生局有关通知精神，结合我院实际，制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实卫生部《2011年“医疗质量万里行”活动方案》及《河南省2011年“医疗质量万里行”活动方案》的部署和要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动主题
持续改进质量，保障医疗安全。
三、活动内容和重点要求
“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、第二周期医院评审以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，提高医疗质量，构建和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。（责任领导：王春玉 责任科室：医务部 协办科室：综合办 信息科 护理部 门诊部 保卫科）
1、进一步建立健全医疗质量管理体系，制定切实可行的医疗质量与安全管理、持续改进方案，并组织实施；要以提高医疗质量为主线，认真落实医疗护理核心制度，建立医疗安全防范体系，完善医疗质量评价考核制度，定期对医疗质量和医疗安全进行检查、考核、评价和指导，构建规范的医疗质量评价和监管体系，提升医疗质量监管水平。
2、继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育培训，不断提高医务人员服务意识、质量意识、医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，提高质量管理水平。
3、加大公众就医知识宣传教育力度。充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，让患者自我维护合法权益。
4、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）加强舆论引导，充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用，大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，广泛宣传开展“医疗质量万里行”活动的意义、要求和经验，宣传群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、保障医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。
（2）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子”等行为予以通报、曝光等。
（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。（责任领导：赵乐营 王雷 责任科室：群工部 门诊部）
1、继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《< 关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。
2、贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号）和《河南省便民惠民医疗服务40条》，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、惠民、利民措施，开展预约挂号、预约检查、预约手术，合理安排门急诊服务，简化门急诊和入、出院服务流程，推行“先诊疗、后结算”模式，提供方便快捷的检查结果查询服务，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断提升医疗服务水平。
（三）继续贯彻落实卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），加强医疗质量管理与控制。（责任领导：王春玉 责任科室：医务部）
1、进一步完善属地各专业质量控制体系的建设与发展，加大质量控制中心建设和管理力度，健全质控网络，有效开展各专业医疗质量管理与控制工作。
2、指定专管部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的检查，并根据反馈信息组织整改，持续改进和提高医疗质量。
3、按照有关规定，开展临床路径、单病种质量控制、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信息登记工作。
4、按照卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，进一步加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。
（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。（责任领导：王春玉 责任科室：医务部 协办科室：群工部）
重点要求：
1、严格落实首诊负责制度、医师查房制度、医嘱制度、处方制度、查对制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、值班和交接班制度、医患沟通和知情同意告知制度、患者身份和腕带识别制度、临床危急值报告制度、临床诊疗管理制度、围手术期患者安全管理制度、手术分级管理制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、会诊、转科和转院制度、侵入性诊疗操作管理制度、医疗技术准入和管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床输血管理制度、病历书写与管理制度等医疗核心制度，保障医疗质量和医疗安全。
2、按照卫生部《关于印发临床路径管理试点工作评估方案的通知》（卫办医政发[2010]56号）及《河南省卫生厅关于进一步推进临床路径管理工作的通知》（豫卫医〔2011〕33号）要求，制定工作目标、实施方案和相关管理制度，完善工作机制；要大力推行临床路径，按照卫生部下发的临床路径标准，结合本院试点专业和工作实际制定切实可行的临床路径实施标准，提高临床路径实施成功率，减少出径率，控制退出率。建立内部监督机制，加强对患者从入院到出院全过程的环节监控，严格按照既定临床路径，按时实施诊查、治疗、护理方案和措施；要建立临床路径管理评估制度，每月对实施病种进行评估，对各专业病种临床路径的科学性、规范性、合理性、可行性进行评价，及时修正、补充和完善临床路径表单。
3、进一步规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。
4、认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）和《电子病历系统功能规范（试行）》（卫医政发〔2010〕114号），客观、真实、准确、及时、完整、规范书写病历，定期开展病历点评活动，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，进一步提高病历质量。
5、按照卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕50号）、《重症医学科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕23号）、《医院手术部（室）管理规范（试行）》（卫医政发〔2009〕90号）和《新生儿病室建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕123号）等要求，进一步加强急诊科、重症医学科（ICU、CCU、NICU、PICU、EICU、RICU等）、手术部（室）、新生儿室、病理科等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。
6、按照卫生部《医疗机构血液透析室基本标准》，进一步建立健全血液透析室规章制度，做到设备、人员等符合基本标准。
7、认真落实医院院务公开制度。根据医院院务公开各项要求，全面落实《商丘市第一人民医院院务公开实施细则》（院字〔2011〕47号），增强院务公开意识，积极探索实行单病种医疗费用公开，推动我院进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
8、根据卫生部办公厅《关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知》（卫办医政发〔2009〕94号）要求，按规定上报白内障手术信息。
（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。（责任领导：王春玉 责任科室：护理部）
1、进一步贯彻落实国务院《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规、护理服务规范和服务标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，招聘、合同制护士与编制护士同工同酬。
2、贯彻落实卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。根据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发〔2009〕49号）和《住院患者基础护理服务项目（试行）》（卫医政发〔2010〕9号）等文件的要求，结合临床各病区实际，细化并落实分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布；要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为优质护理服务工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。
3、严格按照卫生部《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》（卫医政发〔2010〕108号）及《河南省医院优质护理服务“十化”评价标准》，结合《商丘市第一人民医院深化优质护理服务活动实施方案》（院字〔2011〕14号）要求，扎实开展优质护理服务。继续深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据临床各病区护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例须≥0.4:1 ；临床各病区推行护士包干负责患者的工作模式，分床到护，责任到人，每名责任护士平均负责患者数量不超过8位。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，体现多劳多得、优绩优酬。医院要加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。
（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）、《心血管介入诊疗技术管理规范》（卫医政发〔2007〕222号）、《妇科内镜诊疗技术管理规范》（卫办医政发〔2009〕183号）等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。（责任领导：王春玉 责任科室：医务部）
重点要求：
1、做好医疗技术准入工作，依据《河南省卫生厅关于公布第二类医疗技术目录的通知》（豫卫医〔2010〕27号）要求，做好开展第二类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作。
2、加强心血管介入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术的管理，对医疗技术临床应用情况进行规范化管理。
3、主要负责人作为医院医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；要做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。
4、建立并落实手术分级管理制度，制定具体实施细则、管理办法和医院手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。
5、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。
（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。（责任领导：石红英 责任科室：药剂科）
重点要求：
1、成立医院药事管理组织，完善并认真落实相关工作与管理制度。
2、贯彻落实《中国国家处方集》，制定我院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。
3、认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
4、按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。
5、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
6、认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确地做好数据的收集和上报工作。
7、建立健全并认真落实毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度。
8、建立临床药师制，有明确的临床药师工作与管理制度和相应的岗位职责，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。
（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。（责任领导：王春玉 责任科室：医务部）
1、继续推进与落实“病人安全目标”。
2、贯彻实施卫生部《手术安全核查制度》（卫办医政发〔2010〕41号），认真做好手术安全核查工作。
3、贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。
4、落实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。
（九）贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》和相关技术规范、指南和行业标准，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制与管理工作。（责任领导：寇学斌 责任科室：感染管理科）
1、建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。
2、积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。
3、贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术部（室）、血液净化病房（室）、重症医学科、产房、新生儿病房、急诊科、口腔科、消毒供应中心等重点部门的医院感染防控。诊疗、手术器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。
4、贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。
5、贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术符合医院感染防控要求。
6、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、 抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作，减少或延缓多重耐药菌的产生。
7、开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。
（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况，保证实验室生物安全。（责任领导：王雷 责任科室：门诊部 检验科）
（十一）认真贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。（责任领导：王雷 责任科室：门诊部 输血科）
重点要求：
1、遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严禁非法采集血液，确保临床用血来自卫生行政部门指定的血站。
2、设立医院临床输血管理委员会，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。
3、临床科室要根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。
4、为输血科（血库），合理配备技术人员、设备设施；建立输血科质量管理体系，制订血液储备计划，保证合理有效库存，切实做好临床用血的储存、检测和发放工作。
5、建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。
（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度、定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制；确保安全生产资金落实到位。（责任领导：李传中 责任科室：保卫科）
1、建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。
2、加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。
3、确保消防设施、设备配置齐全，使用有效；确保消防通道畅通，消防标示醒目；确保消防预警系统正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。
4、加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训及全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。
5、加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。
（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。（责任领导：王雷 责任科室：门诊部 放射科 放疗科 核磁室 CT室 核医学科）
1、按照放射诊疗管理规定，做好我院放射诊疗行政许可工作。
2、做好放射诊疗建设项目新建、改建、扩建放射防护评价与审查工作；要建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实。
3、做好放射诊疗设备定期检测工作，放射工作人员个人剂量监测、职业健康监护工作；配备并合理使用放射防护用品、自主检测设备。
四、活动步骤
（一）动员部署（2011年6月）。
结合2009年和2010年“医疗质量万里行”活动开展情况，制定我院2011年“医疗质量万里行”活动具体实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容，对2011年“医疗质量万里行”活动进行部署。
（二）组织实施（2011年7月—10月）。
1、认真开展自查。按照省卫生厅、市卫生局统一部署，在2011年7月底前完成自查工作。各科对自查中发现的问题要立即组织整改。
2、迎接市级督导检查。2011年8月，迎接市卫生局组织的对全市医疗机构“医疗质量万里行”活动开展情况的督导、检查。
3、迎接省级督导检查：2011年9月至10月，准备迎接省卫生厅组织的对全省医疗机构“医疗质量万里行”活动开展情况的督导、检查。
（三）活动总结（2011年11月-12月）。
在认真整改的基础上，对一年来的活动开展情况进行认真总结，逐步建立医疗服务、医疗质量、医疗安全管理的长效机制，促进医疗质量持续改进和提高。
五、工作要求
（一）提高认识，加强组织领导。2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。为加强对我院“医疗质量万里行”活动的组织领导，医院成立由院长韩传恩任组长、党委书记李成钦、副院长王春玉任副组长的专门领导小组（见附件），要求全院各级领导要克服松懈情绪，采取有效措施，认真做好再宣传、再发动工作，进一步加大宣传、指导、培训和检查力度，不断强化医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。
（二）加强宣传引导，营造良好氛围。要广泛动员广大医务人员积极参与活动开展，加强舆论宣传引导，宣传服务好、质量好、医德好、群众满意的先进典型，为医院的改革和发展营造良好社会氛围。
（三）完善监管制度，建立长效机制。要按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章和卫生部及省卫生厅工作部署，建立医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，不断完善医院管理和医疗质量管理控制体系，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务水平和质量，让人民群众感受到更多实惠。
