专家简介
杨红 商丘市第一人民医院神经内科医师，研究生学历，2019年毕业于新乡医学院，毕业后一直从事临床工作至今，工作认真、负责，擅长神经内科常见病、多发病及急症的诊断与治疗。
什么是蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，分为外伤性蛛网膜下腔出血和自发性蛛网膜下腔出血，自发性蛛网膜下腔出血又分为原发性蛛网膜下腔出血和继发性蛛网膜下腔出血。我们今天重点讲的是原发性蛛网膜下腔出血。
原发性蛛网膜下腔出血的病因
1、颅内动脉瘤占50-85%，颅内动脉瘤是指颅内动脉壁上的脆弱部分向外膨出/扩张而形成的薄壁球状物，最常见于动脉分叉，尤其是大脑底动脉环，以该环的前半部较多见。脑内动脉瘤破裂往往会引起严重的神经功能障碍，甚至危及生命，故而常常被称之为颅内的“不定时炸弹”。
2、脑血管畸形主要是动静脉畸形，多见于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区。
3、脑底异常血管网病（moyamoya病） 约占1%
4、其他 夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。
5、部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。
原发性蛛网膜下腔出血的临床表现
1.经典的头痛：突然、剧烈和持续性，经常伴有恶心、呕吐、脑膜刺激征，局灶神经系统症状和意识丧失。
2.爆炸样头痛：一生中最剧烈的头痛。
3.脑膜刺激征（颈部僵硬感，活动困难或引起头痛加重），严重的话突然出现意识丧失甚至死亡。
4.有部分患者表现为眼睑下垂、眼底可见片状出血，头晕、呕吐、癫痫发作起病，老年患者头痛不明显，主要表现为昏迷。
原发性蛛网膜下腔出血的治疗
非手术治疗：
1.绝对卧床休息：绝对卧床休息4-6W，避免引起血压升高的因素，如过早活动、情绪激动、用力大便、剧烈咳嗽等均可导致再出血。
2.控制血压：一般要保持在平时水平，最好不超过150/90mmHg，但不能降得太低以防脑供血不足。
3.解除脑血管痉挛：如用尼莫地平维持缓慢泵入。
4.减轻脑水肿：一般应用20%甘露醇、静脉快速静滴，必要时用速尿。
5.腰穿放脑脊液治疗：当病人剧烈疼痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。
手术治疗：
主要指针对存在颅内动脉瘤的患者
治疗的目的是将动脉瘤隔绝在正常脑循环之外，其治疗方法目前有两种：血管内介入治疗(以动脉瘤栓塞术为主)和开颅手术(以动脉瘤夹闭术为主)，共同相存。
01血管内介入治疗
在患者大腿根部穿刺血管，将很细的管子放到动脉瘤内，往动脉瘤内填入弹簧圈从而闭塞动脉瘤，达到治疗效果。以上是最早的介入治疗方式，从1990年Guglielmi开始；随着技术的进步又向前发展了很多，手术方式大致包括：单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈和密网支架等。
02开颅手术
在脑组织之间的自然间隙分离脑组织，从血管外暴露动脉瘤，用一种特制的夹子夹闭瘤颈(动脉瘤泡和脑血管连接的部位)，这样脑血管中的血流就不会再进入动脉瘤，从而达到治疗目的。这种方法历史悠久，从1960年Yasargil开始，随着显微神经外科手术技术的提高，疗效也在不断的进步。目前开颅手术主要包括：瘤颈夹闭术、动脉瘤加固术和孤立术，血管搭桥术等。
两种方法各有优缺点，没有绝对的好与坏，互相补充。
01血管内介入治疗
优点是安全、手术时间短、不需要打开颅腔、微创（损伤小）、恢复快、且可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤。但缺点是复发率相对较高，花费稍高，并且对某些需要放置支架辅助栓塞的患者，需要较长时间服用抗血小板药物。国际上多中心的随机对照研究（ISAT）结果表明，介入治疗方法优于开颅夹闭手术，能够降低患者的死亡率和致残率。不打开脑壳，原装生活。
02开颅手术
优点是费用较介入要低。如果动脉瘤夹闭完全，则复发率较低。对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适，夹闭动脉瘤的同时可以进行血肿清除。缺点是需要打开颅腔，创伤相对较大，并发症略高。手术需要经验丰富的神经外科医生，学习曲线更长。
正因为二者各具特点，因此目前又有第三种技术：复合手术，就是上述两种术式的组合，实际开展病例较少。
