病历书写是每位临床医师必须掌握的基本功，病历是最重要的医疗文书。病历的价值在于是认识疾病和研究疾病的原始资料，是衡量医院医疗水平和医疗质量的客观凭证，是锻炼和培养医生临床思维和诊疗能力的最好方法，是病人健康资料的真实记载，是处理医患纠纷、鉴定伤残、保险理赔等重要法律依据，因此认真写好每一份病历对医院、医生、病人都有重要的意义和价值。
为规范我院医生病历书写，提高病历书写质量，减少病历书写中的缺陷和差错，重视病历书写的意义和价值，根据医务部年度工作计划安排，于2010年9月15日至17日举办了病历书写考核。全院临床初、中级医师（除请假人员外）222 人，均参加了本次病历书写考核，此次病历书写考核，检验了临床医生对病历书写规范熟练程度和医学知识掌握的扎实情况，锻炼了临床医生病历书写的能力，在思想上提高了对病历书写重视程度。
好的方面：大部分医生都能按照病历书写规范及本次病历书写要求完成病历书写，具体表现能够根据提供的病历资料，准确完成病历书写；内容完整规范，条理清晰，重点突出；字体工整，卷面整洁。存在问题：不能按照本次病历书写要求完成病历书写，如内科病历缺病情告知，外科病历缺术前小结；首次病程记录内容过于简单，鉴别诊断依据不充分；一般项目空缺；个别用诊断或检查结果作为主诉；现病史缺乏对临床症状、体征详细和系统描写，缺乏对重要的阴性症状、体征描写不能显示出鉴别诊断内容，病人饮食、睡眠、大小便、体重变化及精神状况内容书写遗忘不全；过去史、个人史、月经生育史、家族史内容遗忘项目书写不全；体格检查项目缺少，视、触、叩、听顺序颠倒，专科情况阳性体征描述简单；有辅助检查的不填写或填写不具体：病情告知内容简单；术前小结内容简单缺项，如手术指征只写诊断内容，无全身情况和辅助检查情况是否适合手术的描述；个别医学用语欠规范。
几点建议：望每位临床医师重视病历书写的意义和价值；科室主任要定期组织对本科医生进行病历书写规范和医疗核心制度的学习，特别是对年轻医生病历书写多给予评价和指导；平时加强"三级三严"学习及训练，提高自身临床技能；加强医学理论知识学习并结合临床观察养成临床思维的能力，以提高病历书内涵；每个病人都有自身特点，要减少打印病历复制粘贴内容不修改现象，以免造成内涵质量不高甚至差错；加强三级（临床科室本级）医疗质量控制。
（医务科）
